【对话名医】陆林:中国卫生范畴的今日和今天

2019-01-30 21:03:58    来源:
  张进/文

  

  【编者按】在中国精神卫生领域,陆林无疑居于领头人地位。他是中国精神卫生领域唯一的中科院院士,又担任北京大学第六医院院长、国家精神心理疾病临床医学研究中心主任、中国疾病预防控制中心精神卫生中心主任,还是国家自然科学基金委创新研究群体学术带头人、教育部长江学者特聘教授、科技部973计划项目首席科学家。也因为此,他不仅在医学上造诣精深(现在仍坚持出门诊),同时还对中国精神卫生领域的宏观和大势,有着深刻的思考。

  近日,我有机会采访陆林院士。要谈的话题很多,我没有立刻陷入具体专业领域,而从中国精神卫生领域的现状、存在的问题谈起。因为只有立足现实,才能看清来路,明确目标,从而为这个行业规划一个可预期的未来。

  

  陆林,中科院院士,北京大学第六医院院长

  中国精神疾病患病率呈上升趋势

  张进:近年来,中国社会变化迅猛,人们的生活节奏不断加快。很多人都感觉到,精神疾病的患病率呈上升态势。不知道这个现象观察是否符合实际情况?您能提供几个权威数据吗?

  陆林:中国精神疾病的患病率的确呈上升趋势。流行病学调查显示,中国成人精神障碍的患病率约为17%左右,这还不包括睡眠障碍及儿童精神障碍。其中焦虑障碍12个月患病率约为5%,心境障碍(以抑郁症为主)的12个月患病率约为4%,65岁及以上老年期痴呆的终身患病率超过5%。

  今年9月,世界卫生组织(WHO)还发布了一个关于酒精滥用的报告:在全球范围内,酒精使用障碍的发病率呈下降趋势,只有两个国家是增加的——中国和印度。这个反差,对我们是一个讽刺,应该引起关注。

  张进:精神疾病患病率上升,对整个经济、社会带来什么样的影响?

  陆林:在我国,由精神疾病导致的疾病负担占非传染性疾病总负担的13%,给社会和家庭带来了沉重负担。从全球范围来看,精神疾病的疾病负担仅次于心血管疾病和癌症,为第三大疾病负担源。

  精神疾病对青少年及年轻人,尤其是15-30岁这个年龄段带来的负担尤其显著。这一年龄群体正是社会建设的生力军。精神疾病对患者本人及整个社会的影响都很大。

  张进:这样的态势下,我们的应对能力如何?

  陆林:过去十年,中国精神科床位数增加很快,由22万张增加到43万。2016年底,中国精神科医生有3万多人,2017年底增加到3.3万人;2018年,通过转岗培训,又增加一些,现在大约为3.4万人。

  尽管有所进步,但从需求来看,医生规模还是远远不够的。我们至少要有4万名精神科医生,才能满足基础需求;至少需要10万名精神科医生,才能真正地满足社会大众的需求。1分11选5精准计划

  以美国为例,其人口只是我们的四分之一,但注册精神科医生数量和我们相当,有3万多名。此外,他们还有临床心理治疗师20万人。但我们合格的、在医院工作的临床心理治疗师,不超过5000人。

  张进:刚才您说的是医生的整体数量。除此之外,结构不平衡恐怕也是一个问题。

  陆林:是的。中国精神卫生资源分布不均衡。接近一半的床位、医生、护士集中在东部,西部精神卫生从业人员明显不足,缺乏经过训练的医生和护士。过去,西部有很多县的医院,连一个精神科医生也没有,现在的情况略有改善,但也好不到哪里去。北京、上海和省会城市,诊疗水平与发达国家可能没有太大差别,但基层差距很大。

  此外,目前还存在对精神疾病的识别率低、误诊率高等问题。当然这是一个全球范围内的问题,根据英国2009年的数据,抑郁症的正确诊断率也才43.7%。

  中国的问题就更加突出了。2008年WHO的数据显示,全球精神障碍识别率在50%左右。上海作为研究中心之一,精神障碍的识别率最低,仅为16%。

  所以,我们现在需要“强基层”,针对基层进行培训,提高基层医生的数量和水平。这是当务之急。

  精神疾病治疗难度更大

  张进:这些年,我也接触过许许多多从全国各地来北京治疗的患者。他们的病往往迁延多年。和躯体疾病相比,精神疾病的治疗似乎难度更大。为什么?

  陆林:精神疾病的发病机制非常复杂,远远超过癌症、心脑血管疾病等。人类的器官中,最复杂的就是大脑。对于其他躯体疾病,我们了解得比较清楚,但对大脑的结构和功能,我们还知之甚少。

  精神疾病的复杂性、病因机制的不明确性,提示我们需要从国家政策、专业领域等层面,重视精神医学。

  张进:刚才说的是病因层面,这会影响诊断。在具体诊断和治疗方面,情况怎么样?

  陆林:现有精神疾病的诊断标准(ICD和DSM诊断系统)都是依据患者的症状和体征做出临床诊断,带有很大的主观性。很多精神疾病患者接受治疗效果不佳,给精神疾病的临床诊疗带来很大挑战。

  目前精神科的治疗手段非常有限。刚才说的是药物治疗,在此之外,心理治疗开展得非常不好,这与医保定价及伦理制度的问题等有关。

  2017年,为规范心理咨询和治疗行业,人社部停止认证心理咨询师资格。建议卫健委应像管理医生一样,将临床心理治疗师正规地管理起来。这样,临床心理治疗师才能为患者提供有效的服务。

  如何提高精神疾病诊疗水平?

  张进:那么,在现有条件下,应该怎么办?

  陆林:我们需要采用一些新的观点去理解精神疾病。

  比如,精神疾病不仅仅是脑部疾病,还可能是全身性的疾病。有专家认为,精神疾病患者不只大脑出现紊乱,全身也会出现很多问题;一个有趣的研究发现,食品防腐剂可能有助于治疗难治性精神分裂症,将来在临床中或许可以尝试。

  此外,中国研究团队还找到了我国女性抑郁症患者新的致病基因,这一成果发表于Nature杂志。

  因此,我们要将新技术、新进展纳入精神科,包括大数据的理念等。精神疾病的诊断、治疗缺乏规范和客观标准,大数据能够帮助我们提高诊疗水平及服务效率。

  我们还要强调学科交叉,包括遗传学、基础研究等,这样精神病学才会有更好的未来和发展。

  张进:这方面有具体成果吗?比如能不能发明一些快速起效的药物?

  陆林:目前的抗抑郁药起效较慢,往往需要1-2周以上。最近,浙大胡海岚教授团队在Nature发表了两篇文章,强调新型药物可快速改善抑郁症状,甚至在两分钟内即可起效。针对存在自杀观念的患者,经鼻腔给药即可消除自杀观念。未来此类药物有望进入临床,制成鼻喷剂,用于抑郁症的治疗。此外,我们研究团队也发现了一些新的可发挥快速抗抑郁作用的药物靶点。

  孤独症方面,中科院研究团队在全球范围内首次做出了孤独症的灵长类动物模型,有助于研究发病机制及研发新的药物,以治疗和干预孤独症患者。

  在注意缺陷多动障碍(ADHD)领域,国内研究者发现ADHD的发病过程中既有遗传因素的作用,也存在大脑皮层迁移异常。上述结果有助于加深我们对ADHD的理解和关注。

  张进:精神疾病也可以用物理手段治疗。这方面中国开展得怎么样?

  陆林:这方面开展得不够好。过去,精神疾病的外科治疗主要依靠脑区毁损,因此很多人对外科治疗存在偏见。

  但事实并非一般人想像得那么可怕。循证证据表明,一些新的物理治疗方法,包括神经调控技术,如rTMS(重复经颅磁刺激)、DBS(深部脑刺激)等治疗精神疾病是安全有效的。DBS对部分精神疾病效果确定,但精神科尚未形成共识或联盟。其他一些治疗对于难治性强迫症、癫痫、抽动秽语综合征、难治性精神分裂症等也有疗效,其中部分已被美国FDA批准应用于临床,进入了指南。这方面国内还需要更新观点和加强学习。

  张进:近年来,您在睡眠与精神疾病治疗方面有很多研究,可以就这个问题分析一下吗?

  陆林:我们的研究表明,睡眠状态下治疗病理性记忆相关精神疾病可能具有较好的效果。过去心理治疗强调在清醒状态下进行,最新科学研究证实,睡眠状态下也能进行心理治疗,而且这还不同于催眠。

  这个发现是有意义的。对于不宜过度暴露于痛苦的患者,在睡眠的特定时期进行心理治疗是一个新选择。希望将来临床心理治疗方面的专家可以继续探索。

  再说一点新的进展。我们团队今年还发表重要研究,提出:痴呆发生的一个主要原因可能在于睡眠异常。睡眠呼吸障碍、失眠等睡眠问题都可能是痴呆的发病原因。

  因为睡眠对人很重要,只有通过睡眠,神经递质的代谢废物才能通过血脑屏障被清除出大脑;如果睡眠不够,这些代谢废物在大脑中沉积,可能是痴呆发病的原因。预防老年痴呆,睡好觉非常重要。1分11选5精准计划如果睡不好觉,罹患痴呆的风险会显著增加。

  睡眠障碍同样与抑郁障碍有关。如果一位抑郁症患者经过治疗,心境症状消失,社会功能恢复,但睡觉不好,此时抗抑郁药仍不能停。睡眠问题是抑郁复发的一个危险因素。

  挑战和机遇

  张进:刚才您分析了中国精神卫生领域的现状和问题。将来我们应该怎么办?

  陆林:我认为人才培养是当务之急,包括高质量的、经过合格训练的医生、护士、心理治疗师、社会工作者等。这不是靠盖楼就能带来的,而需要长期的培训。

  按规划,到2020年,中国精神科医生的数量要达到4万名,现在还差近1万人。仅仅依靠规范培养来不及,每年我们只能规培1000人左右。因此还要吸引其他科室的人通过转岗培训到精神科。只有让优秀的人到精神科来,精神科才有希望。

  心理治疗需要发挥作用。心理治疗应能解决70%-80%人群的精神心理问题,但我们很多精神专科医院没有一名正规的心理治疗师,即使有地位也不高。相反,社会上一些不正规的咨询治疗却呈泛滥之势。这是制度层面的问题,需要我们的管理机构重视起来。

  张进:精神疾病治疗不仅仅是医学问题,同时也是社会问题。这方面需要做哪些调整?

  陆林:近年来,精神医学取得了一些重要进展。我们认识到,精神疾病是非常复杂的,我们需要了解复杂行为的机制;需要记录精神疾病发1分11选5精准计划展的轨迹,致力于精神疾病的预防和治疗;需要加强对公共医疗的科学研究。

  精神科之所以需要高素质人才加入进来,原因在于我们不仅要治病,还要改变社会对精神科的看法。我们要努力对公共卫生及国家政策施加影响。一个好的医生应同时有能力影响政府的政策、影响公众。患者是无穷无尽看不完的,但如果影响了国家的政策,就能促进精神医学的发展。

  与此同时,我们需要做的事情中,有一条不能忘记:要保护精神障碍患者的权益。

  目前的精神疾病登记系统过分强调发现和登记患者,将轻型的、没有肇事肇祸风险的患者也纳入其中,给他们的日常生活如上飞机、上学等造成了麻烦,这是不合适的。我们需要找到一个平衡:既要防止重性精神患者肇事肇祸,又要保护精神状况稳定的患者的隐私和权益。

  张进:总起来看,我们面临哪些挑战和机遇?

  陆林:挑战很多,比如精神疾病的负担逐渐加重,精神卫生的资源相对短缺且分布不均,精神疾病的发病机制、诊断、治疗需进一步研究,且需要客观指标等。

  我们也面临机遇:国家重视精神科,加大了投入;新技术对精神医学的发展可能起到促进作用;研究平台和数据库的建立,包括国家慢病计划,也将精神疾病作为主要疾病进行支持。

  需要强调的一点是,当前政府对精神卫生服务的关注还相对被动。我们要主动与政府沟通,说服政府,让政府了解和支持我们的行业。这样,我们的行业才会有很好的发展,患者才能得到更多的帮助。1分11选5精准计划

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